In opzet curatieve behandeling

Bij HER-2 overexpressie mammacarcinoom en start trastuzumab en/of pertuzumab standaard een MUGA-scan voor start van de behandeling en daarna in de frequentie zoals het protocol voorschrijft.

Bij HER-2 negatief mammacarcinoom en gebruik van anthracyclines op maat een MUGA voor start van de behandeling op basis van klinische beoordeling van de patiënt, denk aan factoren als; cardiovasculaire comorbiditeit, leeftijd boven 60 jaar, overgewicht.

• Controleer of tumoruitbreiding met MRI is vastgelegd en of er radiologische markers zijn geplaatst bij voornemen tot borst- en/of MARIprocedure.
• Bij voorkeur voor elke toediening klinische responsevaluatie.
• Bij klinische respons: MRI na afronden van chemotherapie herhalen (tenzij ablatio, dan eerst afstemmimg met heelkunde). Indien geen klinische respons of klinische beoordeling niet betrouwbaar mogelijk is: ook halverwege het kuurschema, tussen deel 1 en deel 2, beeldvormend onderzoek herhalen. In principe met een US echo mamma tenzij  in het MDO en/of door de radioloog het advies voor een MRI wordt afgegeven.
• overweeg bij slechte pathologische respons na neo-adjuvante chemotherapie om na de operatie en eventue radiotherapie adjuvant capecitabine 8 cycli (1250 mg/m2 na DPD bepaling)) 3-wekelijks te geven.
• Aandacht voor studies zoals SUBITO studie; stadium III triple negatief of ER<50% graad III mammacarcinoom (TanyN2-3, T3N1,T4Nany).

1e keus:

• 4 x AC dose dense (2- wekelijks doxorubicine 60 mg/m², cyclofosfamide 600 mg/m2, met G-CSF, gevolgd door 12 x wekelijks paclitaxel (80 mg/m²).

Alternatieven:

• 4 x AC 3- wekelijks (Doxorubicine 60 mg/m², Cyclofosfamide 600 mg/m2) in plaats van dose dense, gevolgd door 12 x wekelijks Paclitaxel (80 mg/m²).

• 4 x AC 3-wekelijks (Doxorubicine 60 mg/m², Cyclofosfamide 600 mg/m2) in plaats van dose dense, gevolgd door 4 x 3-wekelijks Docetaxel (100 mg/m²).

1e keus:

• 4 x AC dose dense (2-wekelijks doxorubicine 60 mg/m², cyclofosfamide 600 mg/m2, met GCSF, gevolgd door 12 x wekelijks paclitaxel (80 mg/m²)  in combinatie met  4x 3-wekelijks carboplatin (AUC 6).

Algemeen:

• Indicatie (neo-)adjuvant al vanaf > 0,5 cm, Nany.
• Neoadjuvant sterke voorkeur voor duale Her2blokkade met trastuzumab-pertuzumab bij T2 en/of N1,  gevolgd door adjuvant monotherapie trastuzumab.
• Overweeg minder toxisch schema bij T1 en N0 (elke graad) (Tolaney schema met 12 x wekelijks paclitaxel/trastuzumabgevolgd door adjuvant monotherapie trastuzumab).
• overweeg bij slechte pathologische respons om na neo-adjuvante systeemtherapie en na de operatie en eventueel radiotherapie,  adjuvant TDM-1 te starten in plaats van adjuvant monothearpie trastuzumab.

1^e keus:

• 9 x Paclitaxel (80mg/m2) dag 1 en dag 8, carboplatin AUC 6 op dag 1, trastuzumab 6mg/kg (1^e keer oplaaddosis van 8 mg/kg), pertuzumab 420 mg (1^e keer oplaaddos van 840 mg). Cyclus is 21 dagen. Gevolgd door 3-wekelijks adjuvant monotherapie trastuzumab, continueren tot 1 jaar behandeling.

Alternatief schema:

• 12 x wekelijks paclitaxel (80 mg/m2) en trastuzumab (1e keer oplaaddosis 4 mg/kg, vervolgens 2 mg/kg). Gevolgd, na 1 week , door 3-wekelijks adjuvant monotherapie trastuzumab. (Tolaney schema).

• Start 2 tot 4 weken na afronden lokale therapie (radiotherapie of chirurgie).
• Vóór  start dient lokale status beoordeeld te zijn.
• Extra voorzichtigheid is geboden bij radiotherapie met WEM (= bolus/opbouwmateriaal dat direct op huid wordt aangebracht en ervoor zorgt dat dosis op huid verhoogd wordt).

1e keus:             

• 4 x  dose dense AC (2-wekelijks doxorubicine 60 mg/m2, cyclofosfamide 600 mg/m2, met G-CSF, gevolgd door 12 x wekelijks paclitaxel (80 mg/m2).

Alternatieven:

• 4 x AC 3-wekelijks (doxorubicine 60 mg/m2, cyclofosfamide 600 mg/m2), in plaats van dose dense, gevolgd door 12 x wekelijks paclitaxel (80 mg/m²).

• 4 x AC 3 wekelijks (doxorubicine 60 mg/m2, cyclofosfamide 600 mg/m2) in plaats van dose dense, gevolgd door 4 x 3-wekelijks docetaxel (100 mg/m²).            

1e keus:

• 12 x wekelijks paclitaxel (80 mg/m²) en trastuzumab (1e keer oplaaddosis 4 mg/kg, vervolgens 2 mg/kg). Gevolgd, na 1 week, door 3 wekelijks adjuvant monotherapie trastuzumab, continueren tot 1 jaar behandeling. (Tolaney schema)

Alternatief:

• 4 x ACC 3 wekelijks (doxorubicine 60 mg/m² ,cyclofosfamide 600mg/m²) gevolgd door 12 wekelijks paclitaxel (80 mg/m²) en trastuzumab (1e keer oplaaddosis 4 mg/kg, vervolgens 2 mg/kg). Vervolgens na 1 week starten met 3-weeklijks adjuvant monotherapie trastuzumab, continueren tot 1 jaar behandeling.

Algemeen:

• Indien geen complete pathologische respons.

Her-2 – negatief, met name triple negatief:

• capecitabine 8 cycli (1250 mg/m2) 3-wekelijks.

Her-2 overexpressie:

• T-DM1 3,6 mg/kg 14 cycli q , 3 wekelijks.

Algemeen

Bij hormoongevoelige tumoren waarbij neo-adjuvante therapie een sparendere loco-regionale benadering mogelijk kan maken maar, de klinische tumorkenmerken geen absolute indicatie voor chemotherapie vormen en/of patiëntkenmerken chemotherapie (relatief) gecontra-indiceerd maken valt neo-adjuvant endocriene therapie te overwegen. De behandelduur hierbij is 9 tot 12 maanden. Uitgangspunten bij keuze middel conform adjuvante therapie, met een voorkeur voor de aromataseremmer (letrozol 2,5 mg, 1dd) indien patiënt postmenopauzaal is. Bij mannen is het voorschrift tamoxifen 20 mg 1dd. Elke 3 maanden vindt de evaluatie plaats middels een echografie mamma/axilla, gevolgd door een poliklinische controle.

Pre- en perimenopauzaal

• 5 jaar tamoxifen 20 mg, 1x daags.
• Bij leeftijd < 40 jaar; tamoxifen 20mg 1x daags en ovariële ablatie (LHRH-agonist (Lucrin 11,25 mg elke 12 weken) of ovariëctomie).
• Overweeg behandelduur van 10 jaar bij hoogrisico patiënte op basis van residuale risico en hanteerbare bijwerkingen voor de patient (6).
• perimenopauzaal:
• Definitie: Vrouwen < 60 jaar die geen regelmatige menstruele cyclus hebben vooraf aan diagnose mammacarcinoom (zonder gebruik orale anticonceptie of endocriene therapie) en geen amenorroe ≥12 mnd (zonder invloed orale anticonceptie, chemotherapie of endocriene therapie, bilaterale ovariëctomie).
• Bij perimenopauzale status of twijfel over menopauzale status: controle hormoonstatus (FSH en Oestradiol) voor start endocriene therapie (NB: niet altijd zinvol de 1e drie maanden ná chemotherapie) en 2 x in het jaar vooraf aan de eventuele switch naar een aromataseremmer.  Eventueel 3 maanden na de swtich herhalen. Mogelijkheid om te switchen naar een aromataseremmer na 2,5-3 jaar indien oestradiol <18 pmol/l en FSH (nabij) >40 E/l is 

Postmenopauzaal

• Keuze uit volgende mede afhankelijk van (on)gewenst bijwerking profiel:
  • 2-3 jaar tamoxifen 20 mg 1 x daags,gevolgd door 3-2 jaar de aromataseremmer letrozol 2,5 mg 1x daags.
  • 5 jaar de aromataseremmer letrozol 2.5 mg 1x daags.
• Verlengde endocriene therapie bij hoog risico
  • na 5 jaar endocriene therapie, evt met tamoxifen, of switch verlengen met ten minste 2 jaar aromataseremmer letrozol 2,5 mg 1x daags. Indien letrozol niet verdragen wordt, is verlenging met 5 jaar tamoxifen 20 mg het alternatief.
• Bij postmenopauzale vrouwen met ongunstige prognose, zie richtlijn, bij start adjuvante therapie tevens zoledroninezuur 4 mg 1x per 6 maanden gedurende 2 tot 3 jaar (recidief-risicoreductie) (7).