Incurabel recidief / Gemetastaseerde ziekte

Bij een CPS 1-20 moet bij de pembrolizumab altijd chemotherapie gegeven worden; bij een lokaal recidief en een CPS van >20 overweeg dan toch om chemotherapie toe te voegen aan de pembrolizumab, tenzij er een goede reden is om het niet te doen.

Pembrolizumab monotherapie:

Pembrolizumab 200mg elke 3 weken (Keynote 048):

• CPS >20,
• Geen snelle progressieve ziekte,
• Lage symptoomlast,
• Geen risico voor grote complicaties van ziekte.

Pembrolizumab/cisplatin/5-FU

• CPS 1-20,
• Snel progressieve ziekte,
• Hoge symptoomlast,
• Snelle respons nodig,
• Alleen locoregionale ziekte.

Cisplatin/5-fluorouracil/pembrolizumab (Keynote 048), 3-wekelijks:

• Cisplatin 100 mg/m2 dag 1, 
• (Alternatief carboplatin AUC 5),
• 5-Fluorouracil 1000 mg/m2 dag 1-4 continue,
• Pembrolizumab 200mg dag 1. 

6 kuren en bij goede respons pembrolizumab onderhoud.

Bij patiënten > 70 jaar, bij normale DPD, 5-FU op 75% doseren en carboplatin geven.

Cisplatin/5-FU/cetuximab

• CPS 0

Cisplatin/5-fluorouracil/cetuximab, 3-wekelijks (EXTREME schema; Vermorken, Mesia et al. 2008):

• Cisplatin 100 mg/m2 dag 1,
• (Alternatief carboplatin AUC 5),
• 5-Fluorouracil 1000 mg/m2 dag 1-4 continue,
• Cetuximab  400  mg/m2 (oplaaddosis, week voor start chemotherapie) 250 mg/m2 (onderhoud) dag 1, 8, 15.

6 kuren en bij goede respons cetuximab onderhoud (eventueel tweewekelijks 500 mg/m2).

Alternatief is carboplatin AUC 5 met cetuximab zoals boven beschreven, dan wel carboplatin monotherapie.

Nivolumab fixed dose 480 mg eenmaal per 4 weken(Ferris, Blumenschein et al. 2018).

Nivolumab fixed dose 480mg eenmaal per 4 weken.

Overweeg behandeling in studie (dus niet fase I)

Gemcitabine 1000mg/m2 dag 1 en 8/ cisplatin 80 mg/m2 op dag 1, 3-wekelijks (Zhang, Huang et al. 2016).

Onderhoud capecitabine (zie commissie Bom advies maart 2024).

Docetaxel 75 mg/m2 (Ngeow, Lim et al. 2011).

3e lijns: capecitabine mits ze dit niet aanvullend na gemcitabine/cisplatin hebben gehad.
Vanaf 3e lijn overleg en eventueel studie.