Begrippenlijst en algemene opmerkingen
Begrippen:
Definitie cisplatin-unfit: ten minste één van de volgende criteria aanwezig: ECOG/WHO PS ≥ 2 ; GFR < 60 mL/min (bij neo-adjuvant GFR<50 ml/min bij fitte patiënten); grade > 2 audiometrisch verlies; perifere neuropathie; en New York Heart Association (NYHA) klasse III hartfalen. Het GFR kan onder/overschat worden derhalve een betrouwbare 24-uur urine creatinine klaring bij borderline GFR.
Histologie:
- Er wordt voor onderstaande adviezen uitgegaan van (dominante histologie) het urotheelcarcinoom. Er is vaak sprake van een squameuze (60%) differentiatie, of minder frequent van een glandulaire of sarcomatoide differentiatie, waarbij het dominante histologie urotheelcarcinoom blijft.
- Indien er sprake is van een ‘puur’ plaveiselcelcarcinoom, adenocarcinoom, of kleincellig carcinoom kan er afgeweken worden van onderstaande richtlijnen en wordt het beleid bepaald in de TWG urologische tumoren.
- Patiënten met een kleincellig blaascarcinoom worden in principe altijd met chemotherapie behandeld voor de operatie/radiotherapie (cisplatin/etoposide dan wel carboplatin/etoposide).
- Andere prognostisch slechtere, zeldzame, subgroepen zijn het micropappillair urotheelcarcinoom, de nested variant, en de plasmacytoid variant.
Locatie blaas/ureter/nierbekken: er zijn verschillen in etiologie en tumorbiologie (genetica) tussen hoge tractus en lagere urogenitale tractus tumoren. NB lynch syndroom komt vaker voor bij hogere tractus (relatief risico 14x verhoogd) en jongere patiënten (zonder anamnese van roken).
Prognose van UCC van hogere urinewegen is ongunstiger.
Behandeling botmetastasen: overweeg zoledroninezuur of denosumab bij (uitgebreide) ossale metastasering in combinatie met vitamine D en calcium. Lage level of evidence/recommendation in EAU richtlijn, en cave kaaknecrose (bij twijfel consult tandarts/kaakchirurg).
Onderzoek: binnen de afdelingen medisch oncologie en urologie worden biomarkers ontwikkeld en gevalideerd, met name uit circulerend tumor DNA in bloed en urine. De ROBUST studie (MOURO26) dient te worden besproken met alle patiënten voorafgaand aan systemische therapie (bloedafnames bij baseline, C2, C3, C4 en PD). Indien besloten wordt tot een biopt, dan ook altijd trachten een extra biopt mee te nemen voorde PIONEER studie (MOURO40) voor het kweken van organoids. Moleculaire data uit een vers biopt vergemakkelijkt inclusie in de 3e lijn (o.a. in de DRUP of moleculair targeted studie).
Biomarkers, nieuwe targets en het moleculaire tumorboard: er is nog geen ruimte voor de inzet van biomarkers in de dagelijkse praktijk, behoudens PD-L1 expressie, die positief moet zijn voor start 1e lijn checkpoint immunotherapie bij cisplatin unfitte patiënten. Tumor mutational load is prognostisch èn predictief voor respons op immunotherapie. Relevante druggable mutaties staan in het document ‘Moleculaire diagnostiek bij uitbehandelde patiënten met een reële behandelwens’ van het MTB. Druggable mutaties zijn FGFR mutaties, amplificaties en fusiegenen (PathV3 en Archer), danwel mutaties in DNA schade herstel (ERCC2, ATM, FANCC, CHEK, BRCA). Ander targets zijn PIK3CA en EBRR2. Deze targets kunnen in het moleculair tumorboard op indicatie worden getest.
Behandelmogelijkheden
Upper tract urotheelcel carcinoom
Er is geen indicatie voor neo-adjuvante chemotherapie bij upper tract tumoren. In de POUT studie (Birtle et al. Lancet 2020) bij respectabel upper tract UCC geeft adjuvant 4 kuren cis/carbo-gemcitabine significante winst ten opzichte van follow-up (3-jr DFS 71% vs. 46%, HR 0.46 (95% CI 0.30-0.71). De voorlopige OS data zijn niet significant: 3-jr OS 79% vs. 67% (HR 0.72 (0.47-1.08). De winst in DFS wordt gezien bij patiënten met T3/4N0-1.
Voorlopig is deze behandeling nog geen standaard behandeling.
Voor gemetastaseerd upper tract urotheelcelcarcinoom, zie gemetastaseerd urotheelcelcarcinoom.
Gemetastaseerd urotheelcel carcinoom
Bespreek in TWG elke patiënt voor start van 1e lijns therapie en bij elke progressie voorafgaand aan een volgende lijn systeemtherapie (NVMO richtlijn).
Chemotherapie bij patiënten met een neoblaas (Hautmann):
Patiënten met een Hautmann neoblaas dienen een verblijfscatheter te krijgen in de periode dat chemotherapie (cisplatin of carboplatin) uitgescheiden wordt, dit ivm verhoogde terugopname vanuit de neoblaas en hoge fluid load. Voor carboplatin geldt een periode van 4 dagen; voor cisplatin 6 dagen.
-
1e lijn cisplatin-fit
- Gemcitabine/cisplatin 6 kuren (creat klaring > 60 ml/min) à 3 weken:
- Gemcitabine, 1000 mg/m2 d 1, 8.
- Cisplatin, 70 mg/m2 d 1.
- Gemcitabine/cisplatin 6 kuren (creat klaring > 60 ml/min) à 3 weken:
-
Indien fit (ECOG/WHO PS 0-2) met primaire doel snelle respons ivm symptomatologie en/of ziekteload reductie.
- Gemcitabine/carboplatin à 3 weken:
- Gemcitabine, 1000 mg/m2 d 1, 8.
- Carboplatin, AUC 4.5 d 1.
- 2e keus: PD-1/PD-L1 checkpoint immunotherapie (NB: voorwaarde CPS score > 10).
- Pembrolizumab à 3 weken ( < 65 kg = 100 mg, 65-90 kg = 150 mg > 90 kg = 200mg) of a 6 weken.
- Bij stabiele ziekte of beter na platinum-bevattende chemotherapie + gemcitabine is doorgaan met avelumab maintenance mogelijk tot onverdraagbare toxiciteit of PD .
- Avelumab 10 mg/kg iv a 2 weken.
- Gemcitabine/carboplatin à 3 weken:
-
Post chemotherapie (neoadjuvant, of na platinum-bevattend chemotherapie voor gemetastaseerde ziekte) of na maintenance avelumab:
- Indien patiënten progressieve ziekte hebben onder maintenance avelumab, dan is het huidige advies daarna geen anti-PD-1 behandeling meer te geven, gezien het ontbreken van data hiervoor (in registratie studie slechts 6,3% van patiënten anti-PD-1 na PD op avelumab). Uitzondering hierop is een recidief bij een langere therapiepauze (waarbij toxiciteit niet de aanleiding was voor het onderbreken van de behandeling).
- Pembrolizumab iedere 3 weken ( < 65 kg = 100 mg, 65-90 kg = 150 mg > 90 kg = 200mg) of iedere 6 weken.
- Re-introductie platinum-bevattende chemotherapie (indien een objectieve respons met progressie vrije periode van minimaal 6 maanden).
- Alternatief 2e lijn chemotherapie overwegen, o.a. docetaxel monotherapie, paclitaxel, gemcitabine/paclitaxel. Vinflunine wordt wel vergoed, maar weinig frequent voorgeschreven in verband met toxiciteit.
-
Indien ECOG/WHO PS: 0-2
- Na platinum bevattende chemotherapie en een PD-1 of PD-L1 remmer: enfortumab-vedotine. Enfortumab-vedotine mag in een beperkt aantal ziekenhuizen gegeven worden. Het Radboud UMC behoort tot de ziekenhuizen waar enfortumab-vedotine gegeven kan worden.
- Eventueel deelname in een studie.
- Re-introductie platinum-bevattende chemotherapie of 2e lijn chemotherapie overwegen (zie boven).
Literatuur
- Voskuilen CS, van de Kamp MW, Schuring N, et al. Radiation with concurrent radiosensitizing capecitabine tablets and single-dose mitomycin-C for muscle-invasive bladder cancer: A convenient alternative to 5-fluorouracil. Radiother Oncol 2020;150:275-80.
- Bajorin DF, Witjes JA, Gschwend JE, et al. Adjuvant Nivolumab versus Placebo in Muscle-Invasive Urothelial Carcinoma. The New England journal of medicine 2021;384:2102-14.
- Bamias A, Dafni U, Karadimou A, et al. Prospective, open-label, randomized, phase III study of two dose-dense regimens MVAC versus gemcitabine/cisplatin in patients with inoperable, metastatic or relapsed urothelial cancer: a Hellenic Cooperative Oncology Group study (HE 16/03). Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO 2013;24:1011-7.
- von der Maase H, Sengelov L, Roberts JT, et al. Long-term survival results of a randomized trial comparing gemcitabine plus cisplatin, with methotrexate, vinblastine, doxorubicin, plus cisplatin in patients with bladder cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2005;23:4602-8.
- Powles T, Park SH, Voog E, et al. Avelumab Maintenance Therapy for Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma. The New England journal of medicine 2020;383:1218-30.
- Bellmunt J, de Wit R, Vaughn DJ, et al. Pembrolizumab as Second-Line Therapy for Advanced Urothelial Carcinoma. The New England journal of medicine 2017;376:1015-26.
- Birtle A, Johnson M, Chester J, et al. Adjuvant chemotherapy in upper tract urothelial carcinoma (the POUT trial): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2020;395:1268-77.
- Robertson AG, Kim J, Al-Ahmadie H, et al. Comprehensive Molecular Characterization of Muscle-Invasive Bladder Cancer. Cell 2018;174:1033.
- Kamat AM, Hahn NM, Efstathiou JA, et al. Bladder cancer. Lancet 2016;388:2796-810.
- James ND, Hussain SA, Hall E, et al. Radiotherapy with or without chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer. The New England journal of medicine 2012;366:1477-88.
- Witjes JA, Babjuk M, Bellmunt J, et al. EAU-ESMO Consensus Statements on the Management of Advanced and Variant Bladder Cancer-An International Collaborative Multistakeholder Effort(dagger): Under the Auspices of the EAU-ESMO Guidelines Committees. European urology 2020;77:223-50.
- Powles T, Rosenberg JE, Sonpavde GP, et al. Enfortumab Vedotin in Previously Treated Advanced Urothelial Carcinoma. The New England journal of medicine 2021;384:1125-35.