Gastro intestinale stroma tumoren (GIST)

Neoadjucvant

Imatinib (Glivec), 1 dd 400 mg:      

• Bij mogelijk ongevoelige variant directe chirurgie overwegen (bijv PDGFRaD842V mutatie).
• cKIT Exon 9 mutatie met 2dd 400 mg behandelen.
• Spiegelcontrole ter controle juiste instelling (zie apart kopje). Streef dalspiegel is >1100 ug/L.
• Policontrole na 1 maand, dan na 2 maanden en vervolgens elke 3 maanden. CT elke 3 maanden.
• Bespreken in TWG na 6 maanden. Planning ok bij maximale respons (dwz maximaal 6-12 maanden van behandeling, gebruikelijk is 9 maanden).
• FDG-PET-CT: alleen bij beleidsconsequenties (dwz mn bij kans op verliezen klinisch window van resectabiliteit) of geen cKIT exon 11 mutatie.

Adjuvant

Indicatie adjuvant therapie met imatinib o.b.v. Joensuu criteria; > 10 cm of > 10 mitoses/50 HPF of >5 cm + > 5 mitoses/ 50 HPF of tumor spill/perforatie. Bij twijfel verder specificeren volgens onderstaande tabel en probability of 5-year RFS ≥50 % aanhouden.

Imatinib (Glivec), 1 dd 400 mg, gedurende 3 jaar in totaal (inclusief evt. neo-adjuvante periode):

• Uitzondering PDGFRaD842V mutatie patiënten; geen adjuvante therapie.
• cKIT Exon 9 mutatie met 1dd 400 mg behandelen (eventueel 800 mg als neoadjuvant geen metabole repsons op 400 mg werd gezien).
• Spiegelcontrole ter controle juiste instelling (zie apart kopje). Streef dalspiegel is >1100 ug/L.
• Starten < 12 weken na operatie.
• Policontrole na 1 maand, en na 3 maanden en vervolgens elke 6 maanden. CT jaarlijks tot einde behandeling. Na afronden behandeling intensievere follow up: eerste 2 jaar elke 3 maanden, dan halfjaarlijks gedurende 3 jaar en vervolgens jaarlijks gedurende 5 jaar.

Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) criteria (Miettinen's criteria)

NB: 50 HPF is semi-equivalent aan 5 mm²

Niet resectabel

PDGFRa-D842V mutatie

Overweeg verwijzing naar LUMC of NKI-AvL voor avapritinib.

• 1

  1^e lijn

  Exon 9 mutatie: Imatinib (Glivec) 2 dd 400 mg, continu

  Overig: Imatinib (Glivec) 1 dd 400 mg, continu

  • Bij progressie imatinib ophogen naar 2dd 400 mg.
  • Spiegel controle ter instelling (zie apart kopje). Streef dalspiegel is >1100 ug/L.
  • Policontrole na 1 en 3 maanden, daarna elke 3 maanden.
  • CT-scan eerste jaar elke 3 maanden, vanaf 2e jaar elke 6 maanden, vanaf 5e jaar jaarlijks.
  • Bij progressie van slechts 1 lesie: overweeg resectie van lesie met voortzetten imatinib behandeling.

  PET-CT: alleen bij klinische consequenties.

• 2

  2^e lijn

  Als geen exon 9 mutatie: Eerst imatinib ophogen naar 1dd 800 mg.

  Overig (of na ophoging): Sunitinib, 1 dd 37.5 mg, continu (geen stopweken):

  • Spiegel controle ter instelling (zie apart kopje). Streef dalspiegel is > 35 ug/L.
  • Controle RR bij huisarts na 1 week.
  • Policontrole na 2 en 4 weken, daarna elke 4 weken tot 3 maanden na start. Daarna elke 3 maanden. Bij langdurig goed verdragen kan interval uitgebreid worden.
  • Bij progressie van slechts 1 lesie: overweeg resectie van lesie met voortzetten sunitinib behandeling.

• 3

  3e lijn

  Regorafenib 1 dd 160 mg, d1-21  a 4 weken: 

  • 1e cyclus starten met 1dd 120 mg en op geleide van toxiciteit dosis verhogen naar maximaal 1dd 160 mg.
  • Controle RR na 1 week bij huisarts.
  • Policontrole in week 3 van de behandeling, aanvankelijke elke kuur en bij goed verdragen uit te breiden.
  • CT elke 3 kuren.
  • Streef dalspiegel is niet bekend. Om prospectieve data te verzamelen wel afnemen.

• 4

  4e lijn

  Compassionate use programma ripretinib 1dd 150 mg continu, bij (neiging tot) progressie ophogen naar 2dd 150 mg mits acceptabele toxiciteit.